Nei Paesi a basso e medio reddito, i pagamenti diretti (out-of-pocket) sono molto spesso maggioritari nel finanziamento dei servizi sanitari e rappresentano un serio ostacolo al raggiungimento della copertura sanitaria universale (Universal Health Coverage). Le spese out-of-pocket tendono ad aggravare la condizione di povertà, soprattutto per le famiglie che non dispongono di un’adeguata protezione contro i costi legati alle malattie. L’articolo “Estimating causal effects of community health financing via principal stratification” scritto da Silvia Noirjean, Mario Biggeri, Laura Forastiere, Fabrizia Mealli e Maria Nannini (Statistical Methods & Applications, 2023) mostra le conseguenze della violazione dell’assunzione di “Exclusion Restriction” su cui si basa il metodo statistico delle Variabili Strumentali per la valutazione d’impatto di un intervento di Community Health Financing (Finanziamento sanitario su base comunitaria) implementato in Oyam, un distretto rurale dell’Uganda. I risultati sono di fondamentale importanza per definire le politiche sanitarie e dimostrano che le campagne di sensibilizzazione possono essere estremamente efficaci nel ridurre la vulnerabilità verso le spese sanitarie.
Gli interventi di Community Health Financing (CHF) prevedono l’introduzione di un meccanismo di finanziamento anticipato volto, da un lato, a migliorare l’accesso ai servizi sanitari e, dall’altro, a proteggere gli individui dalle cosiddette “spese catastrofiche” legate alle cure. Il settore informale e i residenti delle zone rurali rappresentano il target principale di questi interventi, nei quali la comunità è coinvolta attivamente per la progettazione e la gestione dello schema di finanziamento.
Diversi studi analizzano l’impatto degli schemi di CHF sulla spesa sanitaria delle famiglie, dimostrando che questo modello presenta spesso lo svantaggio di non includere i gruppi più svantaggiati e vulnerabili di popolazione. Sebbene la protezione contro le spese sanitarie fornita dallo schema non sia estesa a questi individui, promuovere il principio di pagamento anticipato per il finanziamento dei servizi potrebbe indurli a ripensare i loro comportamenti e le loro pratiche di risparmio, anche quando decidono di non iscriversi allo schema. Ciò significa che gli interventi di CHF potrebbero avere effetti anche su coloro che decidono di non iscriversi (i cosiddetti “Never Takers”): indagare questa possibilità è fondamentale per delineare delle politiche efficaci volte a raggiungere la copertura sanitaria universale nei Paesi a medio e basso reddito.
L’articolo prende in considerazione l’intervento di CHF implementato nel distretto rurale di Oyam (Uganda) dall’organizzazione non governativa internazionale “Medici con l’Africa CUAMM”. Lo schema è stato portato avanti in due zone, selezionate casualmente su un totale di dodici. I dati sono stati raccolti nell’area di intervento e in una terza zona del distretto attraverso un’indagine panel su un campione di famiglie. I risultati mostrano che l’intervento ha effetti positivi non solo su chi aderisce allo schema (i cosiddetti “Compliers”), ossia le famiglie che si iscrivono dopo aver ricevuto una sensibilizzazione iniziale e un invito all’iscrizione, ma anche sui Never Takers, ossia le famiglie che rifiutano di aderire al programma nonostante la sensibilizzazione iniziale e l’invito ricevuto.
Gli effetti per i Compliers sono associativi, cioè possono derivare dalla sensibilizzazione iniziale e dall’invito ad iscriversi ma anche dalla partecipazione al programma, mentre quelli per i Never Takers sono dissociativi, cioè possono derivare solo dalla sensibilizzazione iniziale e dall’invito ad iscriversi. La presenza di questi ultimi effetti è esclusa quando si considera l’assunzione di “Exclusion Restriction”; tuttavia, l’analisi fornisce prove della loro esistenza. Pertanto, il metodo della Principal Stratification consente di approfondire l’analisi tenendo conto della possibilità di effetti causali della partecipazione alle sessioni di sensibilizzazione e della ricezione dell’invito ad iscriversi allo schema di CHF.
Quest’analisi ha due importanti implicazioni in termini di definizione delle politiche. La prima è che coloro che beneficerebbero maggiormente di un’assicurazione sanitaria non sembrano avere le risorse necessarie per entrare a far parte dello schema. La seconda è che le attività di sensibilizzazione da sole possono essere estremamente efficaci al fine di ridurre la vulnerabilità verso le spese sanitarie per tutti i gruppi di popolazione (non solo per gli iscritti). L’attuazione di campagne di sensibilizzazione presenta quindi un grande potenziale per contribuire in modo significativo all’aumento della copertura sanitaria e alla riduzione dell’impoverimento dei gruppi di popolazione più vulnerabili che ricevono informazioni e sono disposti a modificare i loro comportamenti per il finanziamento dei servizi sanitari.